Kiedy telemedycyna nie jest wystarczająca i trzeba udać się do lekarza osobiście

Kiedy telemedycyna nie jest wystarczająca to pytanie, które pojawiło się szczególnie w czasie pandemii, gdy zdalne konsultacje zastąpiły dużą część wizyt w gabinecie. Choć kontakt na odległość poprawia dostęp do świadczeń, w wielu sytuacjach brak badania fizykalnego zwiększa ryzyko późnego rozpoznania zawału, udaru czy nowotworu, dlatego umiejętność odróżnienia, kiedy potrzebna jest wizyta stacjonarna, ma kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa pacjenta.

• Zdalna konsultacja jest dobrym narzędziem uzupełniającym, ale nie może zastąpić badania przedmiotowego przy nowych, ostrych lub niepokojących objawach
• Dane z czasu lockdownu pokazały spadek zgłaszalności do szpitali z powodu udaru i zawału, co przełożyło się na gorsze wyniki leczenia
• Polskie i międzynarodowe wytyczne jednoznacznie wskazują sytuacje, w których konieczne jest badanie w gabinecie
• U dzieci, w podejrzeniu chorób nowotworowych, przy objawach zawału serca czy udaru, porada zdalna jest niewystarczająca
• Dobrze zaplanowany model hybrydowy łączy zalety wizyt zdalnych (np. recepty, wyniki badań) z bezpieczeństwem wizyt osobistych<

Zobacz też: E-medycyna, a przepisy 2025. Co każdy pacjent powinien wiedzieć

W jakich sytuacjach Telemedycyna powinna być tylko uzupełnieniem leczenia, a nie jego podstawą?

Zdalne konsultacje powinny być traktowane przede wszystkim jako uzupełnienie opieki, a nie pełne zastępstwo badania w gabinecie wtedy, gdy istnieje ryzyko poważnej, szybko postępującej choroby, której nie da się ocenić bez badania fizykalnego i podstawowej diagnostyki. Wytyczne wielu towarzystw naukowych podkreślają, że model opieki powinien być hybrydowy – część wizyt zdalnych, część stacjonarnych.

Doświadczenia z okresu pandemii pokazały, jak niebezpieczne może być poleganie wyłącznie na kontakcie na odległość. W wielu krajach odnotowano istotny spadek przyjęć na oddziały udarowe i kardiologiczne w czasie lockdownu, a pacjenci z udarem i zawałem zgłaszali się później, w cięższym stanie. Badania wykazały m.in. zmniejszenie liczby ostrych interwencji udarowych oraz wydłużenie czasu od wystąpienia objawów do zgłoszenia się po pomoc, co przekładało się na gorsze rokowanie.

Polskie dane potwierdzają podobny trend – w czasie pierwszych miesięcy pandemii widoczny był spadek liczby hospitalizacji z powodu udaru i opóźnione zgłaszanie się pacjentów, co opisywano zarówno w publikacjach naukowych, jak i raportach dotyczących funkcjonowania oddziałów udarowych.

Eksperci podkreślają, że zdalna konsultacja nie powinna zastępować osobistego badania tam, gdzie:

• istnieje podejrzenie ostrej, zagrażającej życiu choroby (zawał, udar, sepsa)
• konieczne jest osłuchanie, palpacja, ocena tętna, ciśnienia, saturacji lub badanie neurologiczne
• pojawiają się nowe, szybko narastające objawy, których wcześniej nie diagnozowano
• pacjent jest przewlekle chory, ale od dłuższego czasu nie miał badania fizykalnego

Kiedy Teleporada nie wystarcza do postawienia bezpiecznego rozpoznania?

Zdalna rozmowa nie wystarcza do postawienia bezpiecznego rozpoznania, gdy bezwzględnie potrzebne jest badanie przedmiotowe, czyli fizyczne zbadanie pacjenta w gabinecie, obejmujące m.in. osłuchiwanie, badanie palpacyjne, pomiar parametrów życiowych czy oglądanie zmian skórnych. Rekomendacje przygotowane przez ekspertów, w tym Niezależny Zespół Ekspertów „Continue Curatio”, oraz zalecenia Rzecznika Praw Pacjenta jednoznacznie wskazują, że w takich sytuacjach nie powinno się ograniczać do formy zdalnej.

Oficjalne wytyczne publikowane na stronach administracji państwowej wskazują, że konsultacja na odległość nie jest właściwa, gdy występują nowe, niepokojące objawy lub widoczne pogorszenie stanu zdrowia – w takich przypadkach należy zaplanować badanie w gabinecie, a jeśli umówiono już poradę zdalną, lekarz po zebraniu wywiadu ma prawo i obowiązek przekierować pacjenta na wizytę stacjonarną.

Eksperci Rady Ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta podkreślają również, że konsultacja na odległość nie jest właściwą formą świadczenia u najmłodszych dzieci (np. noworodków i niemowląt z niepokojącymi objawami), a także zawsze wtedy, gdy lekarz ocenia, że stan pacjenta wymaga bezpośredniego badania.

Przykładowe sytuacje, w których forma zdalna jest niewystarczająca:

• Pojawienie się nowych, silnych lub szybko narastających dolegliwości (ból w klatce piersiowej, silny ból brzucha, duszność, nagły ból głowy „inny niż zwykle”)
• Objawy ogólne o niejasnym pochodzeniu (utrata masy ciała, długotrwała gorączka, nocne poty) mogące sugerować chorobę nowotworową
• Podejrzenie powikłań przy przewlekłym leczeniu (obrzęki, zażółcenie skóry, zaburzenia rytmu serca, nasilone krwawienia)
• Reakcja niepożądana na nowy lek, jeśli jest umiarkowana lub ciężka (duszenie się, obrzęk warg lub języka, wysypka z gorączką, znaczne pogorszenie samopoczucia)
• Problemy zdrowotne dzieci, które wymagają oceny rozwoju, osłuchania czy badania neurologicznego

Wizyta osobista u lekarza – przy jakich objawach trzeba zgłosić się pilnie?

Bezpośrednia konsultacja w gabinecie, a nierzadko wizytę w SOR lub wezwanie pogotowia, wymusza każdy zestaw objawów mogących świadczyć o stanie zagrożenia życia. Wytyczne kardiologiczne i neurologiczne, a także raporty z okresu pandemii, wskazują, że to właśnie opóźnione zgłoszenie do szpitala – często z powodu obaw przed wizytą – zwiększa śmiertelność i ryzyko trwałego kalectwa.

Do objawów zawału należą m.in. silny, uciskający ból w klatce piersiowej trwający dłużej niż kilkanaście minut, promieniujący do ramienia, żuchwy lub pleców, często z towarzyszącą dusznością, zimnym potem i lękiem. W takich sytuacjach nie wolno czekać na poradę zdalną – konieczne jest natychmiastowe wezwanie pogotowia ratunkowego. Podobnie nagłe osłabienie połowicze, opadnięcie kącika ust, zaburzenia mowy czy nagła ślepota jednooczna wymagają traktowania jak podejrzenie udaru.

Równie jednoznaczne są zalecenia w onkologii – praca przeglądowa opublikowana w kontekście szerokiego stosowania zdalnych porad w leczeniu nowotworów zwraca uwagę, że opieranie się wyłącznie na formie zdalnej grozi opóźnioną diagnostyką raka lub powikłań terapii. Objawy takie jak krew w stolcu, krwioplucie, guz wyczuwalny palpacyjnie, trudne do wyjaśnienia złamania, długotrwała chrypka czy powiększone węzły chłonne wymagają klasycznej diagnostyki z badaniem fizykalnym i badaniami obrazowymi.

Podsumowując, w trybie pilnym trzeba zgłosić się do gabinetu (lub bezpośrednio do SOR) w razie:

• Bólu w klatce piersiowej, duszności, nagłej utraty przytomności
• Nagłych objawów neurologicznych (niedowład, zaburzenia mowy, asymetria twarzy, nagła bardzo silna „piorunująca” głowa)
• Objawów sugerujących krwawienie wewnętrzne (czarne lub krwiste stolce, krwiomocz, wymioty fusowate)
• Wyraźnej, szybko narastającej opuchlizny, duszności lub wysypki po przyjęciu leku
• Uogólnionego, długo utrzymującego się pogorszenia stanu zdrowia bez rozpoznania

Jak łączyć konsultacje zdalne i wizyty w gabinecie w codziennej praktyce?

Model opieki, który uznaje się obecnie za najbardziej bezpieczny, to połączenie wizyt zdalnych z badaniem w gabinecie, dobierane zgodnie z wytycznymi dla poszczególnych specjalności (diabetologia, kardiologia, onkologia, pediatria, alergologia, gastrologia). Niezależny Zespół Ekspertów „Continue Curatio” pod przewodnictwem prof. Bolesława Samolińskiego z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przygotował rekomendacje, które opisują, kiedy konsultacja na odległość jest dopuszczalna, a kiedy trzeba zaprosić pacjenta do gabinetu.

Polskie opracowania podkreślają, że przynajmniej raz w roku pacjent z chorobą przewlekłą powinien być zbadany osobiście, z oceną tętna, ciśnienia, masy ciała, osłuchaniem serca i płuc oraz weryfikacją dotychczasowego leczenia. Zdalna forma może być natomiast użyteczna przy kontroli terapii, przedłużaniu recept czy omawianiu prostych wyników badań – pod warunkiem, że lekarz zna pacjenta i jego historię medyczną.

Oficjalne materiały Rzecznika Praw Pacjenta i Ministerstwa Zdrowia wskazują, że kontakt na odległość jest szczególnie przydatny: w kontrolach u stabilnych chorych, w wystawianiu e-recept, e-skierowań, omawianiu prostych, niebudzących wątpliwości wyników badań, czy konsyliach między specjalistami. Jednocześnie wprost zaznacza się, że wizyty zdalnej nie należy planować w miejsce bilansów zdrowia, szczepień czy pierwszych wizyt diagnostycznych u dzieci.

Przykładowo, w codziennej praktyce można przyjąć, że:

• Konsultacja zdalna jest zwykle wystarczająca przy: stabilnej cukrzycy (kontrola wyników, modyfikacja dawek po analizie dzienniczka), kontroli nadciśnienia z domowymi pomiarami, wystawianiu recept na leki przyjmowane od lat, omawianiu pojedynczego wyniku (np. lipidogramu) przy braku nowych objawów

• Wizyta w gabinecie jest potrzebna przy: pierwszorazowym rozpoznaniu choroby przewlekłej, zmianie charakteru objawów, konieczności badania przedmiotowego (np. ból brzucha, ból stawu, zmiana skórna), planowanych szczepieniach i badaniach profilaktycznych

Tak rozumiane łączenie form pozwala wykorzystać zalety zdalnych konsultacji – wygodę, mniejszą liczbę niepotrzebnych dojazdów, lepszą dostępność – bez rezygnowania z bezpieczeństwa przypisanego klasycznemu badaniu.

Q&A – najczęstsze pytania pacjentów

Kiedy telemedycyna nie jest wystarczająca, jeśli chodzi o „zwykłe przeziębienie”?
Przy objawach typowych (katar, kaszel, stan podgorączkowy) kontakt zdalny bywa wystarczający. Jeśli jednak pojawia się duszność, ból w klatce piersiowej, wysoka gorączka nieustępująca mimo leczenia lub znaczne osłabienie – konieczne jest osobiste badanie.

Czy kontrola przewlekłej choroby (np. cukrzycy, nadciśnienia) może odbywać się wyłącznie na odległość?
Nie powinna. Zwykle część kontroli może być zdalna, ale co pewien czas (np. raz w roku lub częściej przy pogorszeniu) potrzebne jest badanie w gabinecie, z oceną tętna, ciśnienia, badaniem fizykalnym i ewentualnie EKG czy USG.

Co zrobić, jeśli podczas rozmowy z lekarzem na odległość objawy nagle się nasilą?
Trzeba jasno powiedzieć o pogorszeniu samopoczucia. Lekarz może natychmiast przerwać konsultację i wezwać pogotowie lub przekierować na tryb ostrodyżurowy. Jeśli objawy wskazują na stan zagrożenia życia (np. ból w klatce piersiowej, nagła duszność, objawy udaru) – należy od razu dzwonić na numer alarmowy.

Czy dziecko można leczyć tylko „przez telefon”?
W przypadku najmłodszych dzieci, zwłaszcza noworodków i niemowląt, a także przy objawach niepokojących rodziców (wysoka gorączka, apatia, sztywność karku, nieprawidłowy oddech), forma zdalna nie jest wystarczająca – dziecko powinno być zbadane w gabinecie.

Czy można domagać się wizyty w gabinecie, jeśli nie ufam konsultacji zdalnej?
Tak. Pacjent ma prawo do świadczenia zdrowotnego udzielanego w formie najbardziej odpowiedniej dla jego problemu zdrowotnego. Jeśli uważasz, że rozmowa na odległość nie pozwala opisać stanu zdrowia lub objawy są poważne, możesz poprosić o wizytę stacjonarną – ostateczną decyzję co do formy podejmuje jednak lekarz, kierując się bezpieczeństwem medycznym.

Źródła

1. Daniel H. et al. Telemedicine in primary care: policy recommendations. Ann Intern Med.
2. Ezeamii VC. et al. How telemedicine is improving patient outcomes – and its limitations. Telemed J E Health. 2024.
3. Lee MS. et al. Telemedicine compared to office-based care: quality and outcomes. J Gen Intern Med. 2024.
4. Candelaresi P. et al. Impact of COVID-19 lockdown on stroke admissions and treatment delays. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021.
5. Informacja prasowa Zespołu „Continue Curatio”: „Teleporada nie zawsze jest wystarczająca” (11.09.2020).
6. Rzecznik Praw Pacjenta. „Teleporada w POZ – kiedy warto z niej skorzystać, a kiedy musisz umówić się na wizytę stacjonarną”. 2023.
7. Zalecenia dotyczące stosowania teleporad – stanowisko ekspertów dla PAP. 2020.
8. Naczelna Izba Lekarska. „Potencjał, z którego trzeba mądrze korzystać” – rekomendacje zespołu „Continue Curatio” dot. rozwiązań telemedycznych w różnych specjalnościach.